Zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów z 2013 r. rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym w populacji polskich kobiet i stanowi aż 23% zachorowań na wszystkie nowotwory złośliwe. Z jego powodu w Polsce corocznie umiera ok. 5000 pacjentek. Także rak szyjki macicy jest istotnym co do częstości występowania nowotworem złośliwym. Polska zajmuje pierwsze miejsce wśród krajów Unii Europejskiej pod względem liczby nowych zachorowań na raka szyjki macicy. Każdego roku notuje się w naszym kraju około 4000 nowych zachorowań i blisko 2000 zgonów spowodowanych rakiem szyjki macicy. W 2010 roku w Polsce częstość zachorowań na nowotwory jajnika była o 15% wyższa niż średnia dla krajów Unii Europejskiej. W przypadku raka jajnika 80% zachorowań jest stwierdzanych po 50 roku życia, przy czym ponad 50% zachorowań diagnozuje się między 50 a 69 rokiem życia. Nowotwory złośliwe jajnika powodują 6% zgonów nowotworowych u kobiet a większość zgonów (75%) z powodu tego nowotworu występuje po między 50 a 79 rokiem życia. Z drugiej strony nowotwory jajnika wśród młodych dorosłych stanowią aż 9% zgonów z powodu nowotworów złośliwych.
Zaproponowany projekt ma na celu zwiększenie wykrywania niektórych typów nowotworów stanowiących istotny problem zdrowotny wśród kobiet poprzez opracowanie modelu działań zintegrowanego z opieką profilaktyczną nad pracującymi. W ramach realizowanego projektu stworzone zostanie badanie ankietowe uwzględniające czynniki ryzyka zachorowania na wybrane typy nowotworów. Analiza czynników ryzyka, pozwoli na wytypowanie kobiet dodatkowo zagrożonych rozwojem choroby i zintensyfikowanie działań motywujących pacjentkę do realizacji zaleceń profilaktycznych. W przypadku raka piersi badanie ankietowe będzie obejmować pytania dotyczące m.in.:
- Wieku kobiety, gdyż prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta wraz z wiekiem i jest największe powyżej 50 r.ż., przed 35 r.ż. częstość zachorowania szacuje się na 3%. Wiele przypadków nowotworów piersi jest wykrywanych u kobiet w okresie aktywności zawodowej.
- Predyspozycji genetycznych, czyli obciążającego wywiadu rodzinnego w kierunku występowania tego nowotworu u kobiet spokrewnionych, zwłaszcza pierwszego stopnia, tj. u matki, siostry lub córki. Ok. 5% raków piersi występuje rodzinnie i najczęściej jest wynikiem mutacji w genach BRCA1 i BRCA2.
- Chorób piersi przebytych w przeszłości. Przebyty rak piersi ponad trzykrotnie zwiększa ryzyko ponownego zachorowania (np. w obrębie drugiej piersi).
- Czynników hormonalnych. Wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki (przed 12 r.ż.) oraz późna menopauza (po 55 r.ż.) są związane z długim okresem aktywności hormonów płciowych, który sprzyja rozwojowi choroby. Zwiększone ryzyko zachorowania notuje się także u kobiet bezdzietnych i tych, które pierwsze dziecko urodziły po 30 r.ż.
- Czynników dietetycznych: przewlekłe nadużywanie alkoholu, dieta bogata w tłuszcze nasycone.
- Powtarzalnej ekspozycji na promieniowanie jonizujące, zwłaszcza przed 30 r.ż., także w wyniku częstych badań rentgenowskich klatki piersiowej, w tym zbyt częstych mammografii.
- Pracy w godzinach nocnych, wiążącej się z zaburzeniem fizjologicznych okołodobowych rytmów, w tym wydzielania melatoniny, której niedobór może przyczyniać się do rozwoju gruczołowego raka piersi.
Proponowane w ramach projektu rozwiązania zakładają wyposażenie lekarzy smp i lekarzy POZ w narzędzia pozwalające, podczas badań profilaktycznych oceniających zdolność do pracy oraz w czasie wizyt lekarskich w POZ, rozpowszechniane informacji dotyczących profilaktyki wybranych typów nowotworów. Uświadamianie wagi problemu i potrzeby badań profilaktycznych wśród kobiet, ocena czynników ryzyka wybranych typów nowotworów i zachęcanie do podjęcia działań prozdrowotnych wzmocni działania profilaktyczne realizowane w chwili obecnej. W przypadku raka piersi odpowiednia palpacja piersi, wykonywana systematycznie podczas samokontroli przez kobietę, jest niezwykle ważnym badaniem, choć o niewystarczającej czułości. Wiele pacjentek nie prowadzi w ogóle samobadania piersi, ponieważ nie posiada wiedzy, w którym okresie cyklu miesięcznego oraz w jaki sposób dokonywać ich oceny. Natomiast skuteczność samobadania piersi wraz z wykonywaniem badań radiologicznych w wykrywaniu raka piersi we wczesnym stadium sięga blisko 90%. Badania radiologiczne piersi (głównie ultrasonografia i mammografia, które się uzupełniają) mają na celu wykrycie raka gruczołu sutkowego w tak wczesnym etapie rozwoju, w którym choroba nie daje jeszcze żadnych objawów klinicznych. Im wcześniej nowotwór zostanie rozpoznany, tym większe są szanse skutecznego wyleczenia (90% przeżycie w ciągu 5 lat od zdiagnozowania). Badanie ultrasonograficzne (USG) jest szczególnie cenne u kobiet z tzw. „gęstą” strukturą radiologiczną piersi, z dużą zawartością tkanki gruczołowej, a więc przede wszystkim u kobiet młodych, stanowiących liczną grupę aktywną zawodowo. Badanie mammograficzne ma natomiast największe zastosowanie w badaniu piersi z większą zawartością strukturalną tkanki tłuszczowej niż gruczołowej, a zatem u kobiet starszych. Pierwsza mammografia powinna być wykonana w 40 r.ż., a częstość kolejnych ustala się indywidualnie, dokonując oceny m.in. w oparciu o istnienie czynników ryzyka zachorowania na raka piersi. Niestety, dotychczas w Polsce badaniami przesiewowymi w kierunku raka piersi, jedynie mammograficznymi, objęte są wyłącznie kobiety w wieku 50-69 lat. Wykrycie nowotworu u kobiet w tym wieku, obciążonych często innymi schorzeniami ogólnoustrojowymi, które najczęściej przystępują do badania w momencie pojawienia się objawów klinicznych choroby zdecydowanie pogarsza prognozy wyleczenia. Głównie z tego powodu rokowanie u polskich pacjentek z rakiem piersi jest znacznie gorsze niż kobiet leczonych w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, czy też w wielu krajach Europy Zachodniej i państwach skandynawskich. Dla porównania, odsetek 5-letnich przeżyć (statystycznie utożsamianych z wyleczeniem) Polek, u których raka piersi rozpoznano w latach 1995-1999, wyniósł 73,3%, podczas gdy w innych krajach europejskich przekraczał 80% (np. Islandia – 88%, Szwecja – 84,6%, Finlandia – 83,5%), a w Stanach Zjednoczonych wyniósł prawie 90%. Wyjściowe zaawansowanie choroby, dostęp do diagnostycznych badań przesiewowych oraz metod właściwego leczenia są czynnikami odpowiedzialnymi za gorsze przeżycia obserwowane w krajach Europy Wschodniej. Warto wspomnieć, że w krajach Europy Północnej badania przesiewowe w kierunku raka piersi rozpoczęto już w latach 80. XX stulecia. Zaniechanie wykonywania badań profilaktycznych w kierunku raka piersi wiąże się z wysokim wskaźnikiem umieralności z jego powodu ze względu na rozpoznanie choroby w zaawansowanym stadium. Leczenie inwazyjnego nowotworu cechuje mniejsza skuteczność i wysokie koszty związane nie tylko z zabiegiem chirurgicznym, lecz także z długotrwałą radio-, hormono- i chemioterapią, leczeniem powikłań oraz nakładami finansowymi z powodu absencji pracowniczej i rent chorobowych.
W przypadku raka szyjki macicy etiologia schorzenia jest złożona, choć z drugiej strony przyjmuje się, że infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego HPV jest najważniejszym czynnikiem sprawczym. HPV typ 16 jest najbardziej kancerogenny i odpowiada za około 55-60% wszystkich raków szyjki macicy. Drugim w kolejności jest typ 18 odpowiadający za około 10-15% przypadków. Inne czynniki ryzyka to wczesna inicjacja seksualna, liczne ciążę i porody szczególnie w młodym wieku, współwystępowanie innych infekcji (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, HSV2) narządów płciowych, AIDS, terapia immunosupresyjna, palenie tytoniu i niski status socjoekonomiczny. Częstość występowania raka szyjki macicy jest szczególnie wysoka w krajach rozwijających się, podczas gdy w krajach, w których duże nakłady pieniężne są przekazywane na profilaktykę i edukację zdrowotną, nowotwór ten jest znacznie rzadziej rozpoznawany. Głównym celem badań przesiewowych jest zapobieganie zachorowalności i śmiertelności z powodu raka szyjki macicy. Są dwa rodzaje badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Oba testy wykonywane są na komórkach z szyjki macicy pobranych przez lekarza za pomocą specjalnych szczoteczek, tzw. wymazówek:
- cytologia – pozwala na znalezienie wczesnych zmian komórkowych, co skutkuje wczesnym rozpoczęciem leczenia, a tym samym zapobiega transformacji nowotworowej. Test ten pozwala również na wykrycie raka szyjki macicy, ale w stadium w którym poddaje się on leczeniu,
- test na HPV – pozwala na wykrycie zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego, który z kolei prowadzi do zmian komórkowych.
W przypadku raka jajnika częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem a maksymalna liczba zachorowań przypada na 6-7 dekadę życia, jednak jest pewna grupa kobiet, u których dochodzi do zachorowania w młodym wieku. Około 15% rozpoznań raka jajnika dotyczy kobiet poniżej 40 r.ż., a 8% w najmniejszym stopniu zaawansowania jest rozpoznawanych u chorych poniżej 35 r.ż. Do poznanych czynników ryzyka raka jajnika należą: zespoły dziedzicznego raka jajnika i piersi oraz dziedzicznego raka jajnika, nosicielstwo mutacji genów BRCA 1 i BRCA 2, zespół Lyncha oraz bezdzietność i nieskuteczne stymulacje owulacji. Rak jajnika jest nowotworem, który jest wykrywany i leczony w zaawansowanych klinicznie stanach. Obecnie nie są dostępne żadne testy, które spełniałyby kryteria badań skriningowych w kierunku raka jajnika. Diagnostykę w tym nowotworze stanowi badanie lekarskie, badanie ginekologiczne (podstawowa i najpowszechniejsza metoda przydatna w wykrywaniu guzów jajnika) wraz z badaniem wziernikiem dróg rodnych, badanie ultrasonograficzne przezpochwowe oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Antygen CA125 oraz białko HE4 (human epidydymis protein 4) to dwa markery nowotworowe, które mają zastosowanie kliniczne. Białko CA125 uznawane jest za jedno z najlepszych wśród markerów dla raka jajnika pod względem czułości i specyficzności, dodatkowo wykazano korelację między poziomem CA125 a stopniem zaawansowania klinicznego nowotworu i jego dojrzałością histologiczną. Ponadto stężenie CA125 może zwiększać się w innych niż rak jajnika nowotworach, tj. w raku szyjki gruczołowym, raku piersi, płuc i przewodu pokarmowego. Natomiast białko HE4 jest uznawane za marker o wysokiej swoistości i czułości służący wykrywaniu wczesnych postaci raka jajnika.
Mimo że aktualnie nie rekomenduje się zorganizowanych programów wczesnej diagnostyki w kierunku nowotworu jajnika, nawet u pacjentek będących pod kontrolą ze względu na mutację genu BRCA, kampania promująca profilaktykę nowotworów u kobiet w tym raka jajnika ma szansę przynieść pozytywne efekty, choćby poprzez uwrażliwienie kobiet, aby zwracały uwagę na wszelkie niespecyficzne dolegliwości i zachęcanie ich do regularnych badań ginekologicznych.
Grupą docelową, do której kierowane są rozwiązania będące wynikiem projektu jest z jednej strony pracująca populacja kobiet, nad którą opiekę będą sprawować odpowiednio przygotowani specjaliści medycyny pracy. Z drugiej strony, ponieważ projekt przewiduje szkolenie lekarzy POZ działania profilaktyczne będą obejmowały jeszcze większą grupę pacjentek. Opracowanie modelu profilaktyki wybranych typów nowotworów ma szansę stać się integralną częścią opieki profilaktycznej nad pracującymi i przykładem „dobrych praktyk” w opiece profilaktycznej. Mając świadomość znaczenia działań profilaktycznych we wczesnym wykrywaniu raka piersi, jajnika i szyjki macicy, możliwe jest opracowanie modułu dołączonego do opieki profilaktycznej nad pracującymi, w tym badania kwestionariuszowego zawierającego informacje o ostatnio wykonywanych badaniach profilaktycznych (np. USG piersi, mammografia, cytologia, badanie ginekologiczne). Kolejną częścią opracowanego w ramach projektu programu będzie indywidualna identyfikacja czynników ryzyka rozwoju wybranych typów nowotworów, dodatkowo szeroko zakrojone działania edukacyjne (indywidualne działania podjęte podczas badań profilaktycznych oraz szkolenia w zakładach pracy) i promowanie zachowań prozdrowotnych zachęcających do regularnego udziału w badaniach profilaktyki nowotworów pozwolą na stworzenie warunków sprzyjających wczesnemu wykrywaniu nowotworów wśród kobiet i jak najdłuższemu zachowaniu dobrego stanu zdrowia.
Jak już wspomniano powyżej, w naszym kraju opieka profilaktyczna nad pracującymi obecnie często ogranicza się do przeprowadzenia badań wstępnych, okresowych i kontrolnych, podczas gdy w innych krajach kładzie się duży nacisk na zarządzanie absencją chorobową, podejmowanie działań profilaktycznych zapobiegających schorzeniom cywilizacyjnym oraz ukierunkowanych na całokształt zdrowia pracownika (worker’s health). Wykazano, że choroby nowotworowe często powodują przedwczesną niezdolność do pracy. Proponowane w projekcie nowatorskie rozwiązanie jest adresowane m. in. do aktywnej zawodowo populacji poprzez działania realizowane przez odpowiednio przygotowane jednostki służby medycyny pracy. Do prowadzenia szeroko rozumianej prewencji chorób, również nowotworów, idealną grupę stanowią lekarze sprawujący opiekę profilaktyczną nad pracownikiem, którzy z racji przepisów wynikających z Kodeksu pracy stanowią nierzadko jedyną grupę lekarzy, z którymi pracownicy mają regularny kontakt.
Zasięg projektu w chwili jego realizacji będzie obejmował pracownice wybranego zakładu pracy przy współudziale jednostki medycyny pracy sprawującej opiekę profilaktyczną nad pracownikami, która będzie jednocześnie partnerem projektu (WOMP Rzeszów). Po pozytywnej ocenie pilotażowego wdrożenia programu, docelowo zaproponowany model profilaktyki powinien obejmować wszystkie kobiety aktywne zawodowo w naszym kraju.
Proponowane rozwiązanie charakteryzuje się wysoką adekwatnością do potrzeb kobiet, w tym tych aktywnych zawodowo. Konieczność i skuteczność wykonywania badań profilaktycznych w zapobieganiu chorobom nowotworowym są niekwestionowane i poparte licznymi dowodami naukowymi. Włączenie działań profilaktycznych w istniejący już system ochrony zdrowia pracujących zwiększy możliwość indywidualnego prozdrowotnego oddziaływania na kobiety tak aby chciały realizować zaproponowane rozwiązania. W ramach projektu podejmowane będą zarówno działania na poziomie profilaktyki pierwotnej poprzez właściwą edukację zdrowotną ułatwiającą kobietom zrozumienie, w jaki sposób ich postępowanie wpływa na stan zdrowia oraz jak można wspomagać i korzystnie korygować zachowania zdrowotne. Natomiast znajomość czynników ryzyka pozwala na wyodrębnienie grup szczególnego ryzyka, a kobiety z tych grup należy objąć programem regularnych badań diagnostycznych.
Korzyścią wprowadzenia i realizacji założeń projektu będzie wzmocnienie potencjału zdrowia populacji naszego kraju i tym samym osiągnięcie dodatkowych korzyści, takich jak: poprawa jakości życia, obniżenie absencji chorobowej, obniżenie wydatków na leczenie, podtrzymanie zdolności do pracy, zwiększenie dochodu pracownika, jak i późniejszej wysokości świadczeń emerytalnych w związku z mniejszą absencją chorobową oraz utrzymanie doświadczonej kadry pracowniczej w zakładzie pracy.